Dobrovolné nemocnice, lékařská péče a stát ve viktoriánské Velké Británii (3/6)

Mises.cz: 05. ledna 2013, HynekRk, komentářů: 0

Venkovské nemocnice

Venkovské nemocnice (cottage hospitals) vznikly kvůli tomu, že dobrovolné obecné nemocnice byly koncentrovány v městských oblastech, kam bylo nutné podstoupit delší cestu. Pacienty zde navštěvoval praktický lékař, jemuž to vylepšovalo prestiž a kariéru místního lékaře. Tyto nemocnice měly obvykle mezi 6 až 25 lůžky a účtovaly skromnou týdenní sumu. Do roku 1865 bylo těchto nemocnic v Anglii a Walesu jen 18 [1]. V roce 1875 bylo těchto nemocnic 148 a do roku 1895 jich bylo již téměř 300 [2]. „Některé nemocnice začaly díky donacím od filantropů, zatímco jiné byly založeny lokálními přispěvateli. Například nemocnice ve Weston-super-Mare vznikla díky příspěvkům 1 pence týdně od pracujících. Za pacienta, ale mohl dle příkladů, které uvádí M. Higgs, platit také zaměstnavatel anebo opět jako u dobrovolných obecných nemocnic osoba, která pacienta doporučila - tj. zřejmě mecenáš nemocnice. Tyto nemocnice byly často úspěšné při zotavování pacientů.“ [3]

Specializované nemocnice

Jak bylo výše uvedeno, tak dobrovolné obecné nemocnice nepřijímaly některé kategorie pacientů. Jaké bylo řešení? Jako následek vznikly (dobrovolné) specializované nemocnice (specialist hospitals), zvláště od poloviny 19. století, zabývající se zanedbanými skupinami a méně přitažlivými oblastmi medicíny (například oční, URL, dětské, porodnice, revmatismus, artritida atp.). Nemocnice byly zakládány někdy příbuznými těch, co trpěli nemocí. Častěji podnikavými lékaři. Financování záleželo (dodejme většinou) na charitativním zájmu. Tyto nemocnice začínaly obvykle jako dispensáře pro ambulantní pacienty. Do 60. let 19. století bylo v samotném Londýně 66 specializovaných nemocnic a dispensářů [4]. Do roku 1888 existovalo 38 dětských nemocnic ve Velké Británii. Například „Birmingham Children's Hospital“ (Birminghamská dětská nemocnice) ošetřila v roce 1863 téměř 8 tisíc dětí.

I přes jistou počáteční nevraživost ze strany dobrovolných obecných nemocnic se stalo běžným být konzultantem v obecné a zároveň i ve specializované nemocnici [5]. A podobně jako u dříve uvedených dobrovolných obecných nemocnic platila poznámka o prestiži: „Trvalo to nějakou chvíli, aby se specializované nemocnice staly respektované, zčásti protože byly cestou k osobní prestiži a bohatství pro zakládajícího lékaře. Ale specializované nemocnice byly často odpovědné za pokrok [podobně jako dobrovolné obecné nemocnice, pozn. autora] v diagnózách a léčení.“ A do konce 19. století byla rada lékaře-specialisty více ceněna [6]. Zajímavé je, že některé tyto nemocnice apelovaly na příspěvky, ale nenabízely žádná práva mecenášům a právo výběru pacienta si ponechávali lékaři. To se lišilo od počáteční praxe obecných nemocnic (právo měl mecenáš vyjma nouzových případů). Jiné specializované nemocnice byly i placené a jiné přiznávaly právo výběru mecenášům. Jako odpověď na rostoucí počty specializovaných nemocnic mnoho dobrovolných obecných nemocnic otevřelo vlastní specializované oddělení [7]. Cílem tohoto snažení byl jistě konkurenční boj o získání charitativních prostředků. Jak je patrné, tak vznikly i dětské nemocnice. Zopakujme, že děti se do dobrovolných obecných nemocnic nepřijímaly zejména z důvodu přenosu horečkových onemocnění. Na některé případy (zlomeniny, přidušení atp.) existovaly výjimky. Vliv na rychlost vzniku dětských nemocnic měla zřejmě zpočátku i obava, že oddělení dětí od matek a rodiny bude kruté a nepraktické [8].

Dispensáře

Již jsme se zmínili o tzv. dispensářích. Pokud byl člověk odmítnut dobrovolnou nemocnicí, mohl se vždy obrátit na místní dispensáře. První volné dispensáře se objevily v Londýně a Skotsku v pozdním 18. století a „mezi léty 1770 až 1850 poskytovaly důležitější institucionální formu lékařské péče pro městské chudé než dobrovolné nemocnice.“ Dispensáře byly zakládány štědrými dárci nebo podnikateli či lékaři. Některé dispensáře ve Skotsku byly spojeny se snahou šířit určité náboženské vyznání. Co dělaly dispensáře? V podstatě kombinovaly praktického lékaře s lékárnou a rada a léky zde byly poskytovány zdarma. M. Higgs uvádí i případy, kdy nemocní byli v případě potřeby navštěvováni doma. S rozvojem ambulantní léčby v dobrovolných nemocnicích se staly dispensáře méně významné a mnoho se jich vyvinulo v plnohodnotné nemocnice [9]. Od poloviny 19. století také začal zajímavý proces, kdy byly charitativní dispensáře nahrazovány novými pojišťovacími dispensáři: “Pacienti mohli využít výhodu jejich služeb, jestliže platili pravidelné týdenní příspěvky na pojistný plán, obvykle jednu penci týdně. Poskytovaly také krytí pro závislé osoby.“ [10] Opět je patrný posun od charity směrem k tržním formám v úzkém slova smyslu. Pro informaci dodejme, že  dispensáře se vyskytovaly i v Českých zemích [11].

Domovy pro rekonvalescenci

Dalším typem lékařské péče byly domy pro rekonvalescenci (convalescent homes), které se začaly objevovat v půlce století. Doba léčby byla u dobrovolných viktoriánských nemocnic omezena na 6 týdnů, pokud tedy lékař nerozhodl o prodloužení pobytu. Ukázalo se však, že velké množství pacientů potřebuje na své zotavení více času, a tak „pro tento důvod mnoho velkých městských nemocnic si koupilo nebo pronajalo velké domy jako domy pro rekonvalescenci, do kterých mohly poslat propuštěné, ale ještě ne zcela uzdravené pacienty. V těchto zařízeních pacienti mohli obdržet určitý nutně potřebný klid a venkovský nebo mořský vzduch.“ Výhodou také bylo, že tyto domy pomohly uvolnit lůžka v dobrovolných nemocnicích pro urgentnější případy. Vedle toho existovaly soukromé rekonvalescentní domy a sanatoria (u nás by se zřejmě použil pro obojí termín sanatorium), které byly zřejmě většinou placené. Dle M. Higgs se v těchto domech nacházelo v roce 1891 kolem 9,5 tisíc lůžek a roku 1911 jich bylo kolem 13 tisíc. Z příkladu uvedeného L. Mitton je patrné, že tyto domy provozovaly někdy i svépomocné spolky. R. A. Pinker cituje ve své knize pro Anglii a Wales statistiku E. Burdetta z roku 1911, dle které existovalo 273 (ovšem 14 bylo v tu dobu uzavřeno) soukromých a dobrovolných rekonvalescentních domů s 11 993 lůžky (a dva tyto veřejné domy). Zároveň dodává, že data za sanatoria a rekonvalescentní domy zůstala nekompletní až do roku 1938. Registrovat se tyto instituce začaly povinně až roku 1927 [12]. Domnívám se, že M. Higgs uvádí spíše celkové počty lůžek jak v soukromých, většinou placených domech, tak i v rekonvalescentních domech dobrovolných nemocnic. A počty lůžek nebudou ani kompletní. Nezodpovězenou otázkou je částka určovaná za pobyt v soukromých rekonvalescentních domech a sanatoriích.

Další nemocnice a péče

Zřejmě existovaly i další typy nemocnic. V knize o těžbě a zpracování břidlice se lze například dočíst, že „od 40. let 19. století byly ustaveny u kamenolomů nemocnice a školy, většinou na náklady vlastníků kamenolomů.“ [13]

Dalším příkladem zajištění lékařské péče byly ve Velké Británii tzv. nemocenské kluby (sick clubs) a svépomocné spolky (friendly societies). Jejich princip se podobal již uvedeným pojistným dispensářům [14]. Šlo o určitý druh pojistného plánu, kdy se týdně platila jistá suma. Oproti dispensářům ale byla k dispozici v případě nemoci účastníka nemocenská dávka. Dle M. Higgs tato dosahovala 3 šilinků 6 pencí (1 šilink byl 12 pencí) až 6 šilinků týdně. Pro účely tohoto článku je však důležitější informace, že za poplatek zhruba 2 šilinky a 6 pencí za osobu a rok (0,6 pence za týden) byl k dispozici i lékař [15]. Tyto kluby a spolky byly hojně rozšířené a svépomocné spolky měly obdobu i v Českých zemích [16]. M. Higgs uvádí i příklad, kdy v roce 1855 odmítl poručník veřejného chudobince (workhouse, ve Skotsku poorhouse) zvýšit počet lékařů s poukazem na fakt, že v daném distriktu kluby a spolky byly běžné a poskytovaly lékařskou pomoc ohromnému množství populace [17]. „Kluboví lékaři byli obvykle zaměstnáni na částečný úvazek nebo za stanovený poplatek nebo na základě tzv. kapitačního systému, pomocí něhož lékař dostal zaplacenou roční sumu za každého pacienta, za kterého byl odpovědný.“ Tato praxe byla pro doktory atraktivní, znamenala pevný plat a odpadaly problémy s neplacením účtů za lékařskou péči. Pro raná 90. léta 19. století uvádí M. Higgs, že svépomocné spolky měly ve Skotsku více než 280 tisíc členů a levné „6pencové“ léčení bylo rozšířené. „Do roku 1900 mezi dvěma třetinami až polovinou členů všech svépomocných spolků platilo půl až jednu penci za smlouvu pro lékařské služby a více než 40 % mužů dvaceti let věku a více bylo členy svépomocných spolků nebo nemocenských klubů. V některých klubech byly podpory vypláceny také závislým osobám nebo zahrnovaly i léčení v nemocnici.“ [18] Je třeba si ovšem také uvědomit, že pokud byl takto pojištěn pouze pracující, tak tím byla také v nepříznivých dobách zajištěna alespoň částečně jeho rodina. Někdy to byl zaměstnavatel, který vytvořil nemocenský a pojišťovací fond a poskytoval lékařské služby pracovníkům bez poplatku [19].

Počty lůžek a srovnání s veřejnými nemocnicemi

Nyní uvedeme několik statistik, ale žel bohu tyto nejsou zcela jasné a známé. „V roce 1861 v Anglii a Walesu bylo 230 dobrovolných nemocnic nabízejících 14 800 lůžek. Nicméně 5 200 z těchto lůžek bylo v londýnských nemocnicích a jedna osmina z celkového počtu byla poskytována specializovanými institucemi [speciální nemocnice, pozn. autora].” Dle autorky ale nemocnice nestačily pokrýt poptávku rostoucí populace [20]. S. Cherry uvádí konkrétně pro Anglii a Wales roku 1891 29,5 tisíc lůžek a roku 1911 43,2 tisíce lůžek. Pro rok 1921 uvádí v Anglii a Walesu 56,6 tisíc lůžek a roku 1938 87,2 tisíce lůžek [21]. Počet lůžek se tak od roku 1861 téměř zšestinásobil. Ve Skotsku bylo v dobrovolných nemocnicích roku 1891 6,5 tisíce lůžek, roku 1911 10,5 tisíc lůžek a roku 1938 14,1 tisíce lůžek [22]. Zde došlo k více jak dvojnásobnému růstu. Bohužel je velice pravděpodobné, že Cherryho údaje nezahrnují vůbec lůžka v nemocničních domech pro rekonvalescenci (viz výše), ty však byly součástí dobrovolného nemocničního systému a není důvod je nepočítat. I veřejné nemocnice sloužily k rekonvalescenci. Tyto počty naopak zahrnují venkovské a specializované nemocnice [23].

Pro porovnání uvádí S. Cherry i počty lůžek ve všech veřejných nemocnicích. Roku 1861 je v Anglii a Walesu uvedeno 50 tisíc lůžek v rámci chudinského práva - tj. 3,4krát více lůžek než v dobrovolných nemocnicích (23 % lůžek tedy bylo v soukromém sektoru), roku 1911 153 tisíc lůžek (z tohoto již 41 tisíc v separovaných nemocnicích chudinského práva a 32 tisíc v (infekčních) nemocnicích lokálních (veřejných) autorit a zbytek jsou lůžka pro nemocné přímo v chudobincích) - tj. 3,5krát více lůžek než v dobrovolných nemocnicích (22 % lůžek tedy bylo v soukromém sektoru). Roku 1938 měl veřejný sektor 176 tisíc lůžek -  tj. 2krát více lůžek než v dobrovolných nemocnicích (33 % lůžek tedy bylo v soukromém sektoru) [24]. Statistika pro rok 1891 není za veřejný sektor v Anglii a Walesu kompletní. Pokud bychom započítali lůžka v rekonvalescentních domech a sanatoriích (které velmi pravděpodobně v Cherryho údajích započteny nejsou), což udělat můžeme, protože od 60. let 19. století veřejné (od určité doby i dobrovolné nemocnice, z nichž některé specializované byly i placené) nemocnice používali masově i lidé, kteří si léčbu mohli dovolit, tak dojdeme, že roku 1911 nabízel soukromý sektor 56,2 (43,2 + 13) tisíce lůžek – pak by byl podíl soukromého na celkovém počtu lůžek 27 %. Důležité je, že M. Higgs uvádí čísla za rekonvalescentní domy a sanatoria separátně od nemocnic. Pro rok 1911 uvádí, že počet lůžek v dobrovolných nemocnicích byl skoro třikrát větší než roku 1861 (tj. byl necelých 44,4 tisíce lůžek, což odpovídá údaji S. Cherryho o 43,2 tisíce lůžek a nepřímo dokazuje, že Cherry nepočítal s těmito rekonvalescentními lůžky při svém porovnání). Data za rok 1938 nejsou autorovi známa. Otázkou také je, zda nějaká lůžka nenabízela další instituce, tzv. sick-room aid society (viz. dále).

Ve Skotsku je to roku 1891 6 tisíc veřejně placených lůžek (z toho 1,5 tisíce v rámci public health - tj. sektoru veřejného zdraví) - tj. 0,92krát počet lůžek v dobrovolných nemocnicích (52 % lůžek tedy bylo v soukromém sektoru), roku 1911 14,8 tisíc lůžek (z toho 7,8 tisíce v sektoru veřejného zdraví) - tj. 1,4krát více lůžek než v dobrovolných nemocnicích (41,5 % lůžek tedy bylo v soukromém sektoru). Roku 1938 bylo těchto lůžek 21 tisíc - tj. 1,49krát více lůžek než v dobrovolných nemocnicích (40 % lůžek tedy bylo v soukromém sektoru). Je opět otázkou, zda lůžka v případě Skotska zahrnují rekonvalescenční domy nemocnic.

Počet lůžek na tisíc obyvatel činil u dobrovolných nemocnic ve Velké Británii (velmi pravděpodobně ale bez rekonvalescentních domů a sanatorií) roku 1861 0,7, roku 1911 1,07 a roku 1938 2,12. Podíl na počtu ošetřených byl 1/5 nemocných roku 1861 a do roku 1938 vzrostl na 1/3 [25]. Jak je tedy patrné, takovým porovnáním dojdeme k závěru, že dobrovolné nemocnice se podílely na nemocniční lékařské péči dle počtu lůžek zhruba čtvrtinou, třetinou a ve Skotsku svého času až zhruba polovinou. To jsou poměrně slušné výsledky a podíl soukromých nemocnic měl rostoucí tendenci (vyjma Skotska). Růst počtu lůžek tedy značně převyšoval růst populace. Ovšem třeba lékař „Londýnské nemocnice“ se 776 lůžky (2. největší nemocnice Evropy) si ke konci vlády královny Viktorie posteskl, že by mohli zaplnit i 2 tisíce lůžek [26].

Zkoumané práce citovaných historiků obsahují podobné porovnání [27]. Ovšem toto porovnání má vcelku malý význam a porovnává příslovečné hrušky s jablky. Za prvé, nemocnice v rámci chudinského práva (Poor Law) si přímo moc nekonkurovaly s dobrovolnými nemocnicemi, ale „byl zde ostrý kontrast mezi dobrovolnými nemocnicemi a nemocnicemi veřejných chudobinců: léčitelné a zajímavé případy byly přijímány dobrovolnými nemocnicemi, kde byly léčeny navštěvujícími lékaři, když staří, neduživí nebo neléčitelní končili v nemocnicích veřejných chudobinců.“ [28] Ostatně na začátku této série článku jsme uvedli, že neléčitelní pacienti a chroničtí pacienti (ti původně ovšem byli do dobrovolných nemocnic přijímáni) byli posíláni do těchto chudinských nemocnic [29]. Důvodem pro tato omezení byl fakt, že přijetím nevyléčitelných, chronicky nemocných a pacientů s infekcemi nebo duševními nemocemi nemohlo být nic získáno [30]. Nemocnice v rámci chudinského práva tak především byly institucemi, které připomínaly dnešní léčebny dlouhodobě nemocných (lidově LDNky). Další typ nemocnic, tzv. nemocnice lokálních (veřejných) autorit a ve Skotsku zřejmě nemocnice v sektoru veřejného zdraví (Public health), sloužil jako infekční nemocnice (o nich viz dále). Porovnání tak moc smyslu nedává, protože kvalitativně jsou obě instituce dost rozdílné, i když časem se začaly objevovat i veřejné obecné nemocnice.

Roku 1861 bylo v Anglii a Walesu 153 dobrovolných obecných nemocnic (včetně 23 spojených s výukou lékařů) oproti žádné veřejné dobrovolné nemocnici. Roku 1911 bylo v Anglii a Walesu 554 dobrovolných obecných nemocnic (včetně 24 spojených s výukou lékařů, ve Skotsku jich bylo do roku 1900 6) oproti 76 veřejným obecným nemocnicím. Poměr mezi specializovanými nemocnicemi byl pak 72 dobrovolných specializovaných nemocnic ku žádné veřejné nemocnici roku 1861 a 121 dobrovolných specializovaných nemocnic ku žádné veřejné nemocnici roku 1911, byť některé veřejné obecné nemocnice měly jistě specializovaná oddělení. Zato veřejných nemocnic pro chronické a neklasifikované případy bylo roku 1861 650 a roku 1911 625, zatímco dobrovolné nemocnice v této kategorii vůbec nenajdeme. Ovšem čísla 153 a 554 u dobrovolných nemocnic nezahrnují dobrovolné venkovské nemocnice a domy pro rekonvalescenci [31]. Je nutné podotknout, že vznik obecných veřejných nemocnic měl vytěsňující efekt na obecné dobrovolné nemocnice, protože jednak mohl snižovat motivaci k charitativnímu přispívání na dobrovolné nemocnice a za druhé dobrovolné obecné nemocnice přicházely o část příjmu od bohatších klientů a tím přicházely i o prostředky na léčbu chudých. Druhý problém byl alespoň částečně eliminován lepší kvalitou těchto nemocnic [32].

[1] Mitton, s. 33 a 35 a Higgs, s. 35.
[2] Mitton, s. 35. Bohužel zde není jasné, zda se jedná také o Anglii a Wales. Higgs na s. 35 uvádí pro rok 1880 180 nemocnic v Anglii a Walesu, údaje tedy budou pravděpodobně patřit k těmto dvou zemím.
[3] Higgs, s. 35-36.
[4] Mitton, s. 29.
[5] Ibid, s. 30 a 33 a Higgs, s. 25.
[6] Mitton, s. 31 a 33. Samozřejmě prestiž nemusela být jediným motivem. Člověk může mít například duševní užitek z toho, že se zlepšuje situace lidí, kterým pomáhá. Nebo se cítí kvůli charitě dobře, protože je částí nějakého úsilí, anebo má z charity jen radost apod. Blíže viz Řihák - Vzdělání. M. Higgs uvádí, že někdy stála za založením dětské nemocnice, stejně jako u jiných specializovaných nemocnic, touha lékaře po profesionálním postupu než vyjádření vnímání potřeb komunity - viz Higgs, s. 25.
[7] Higgs, s. 21.
[8] Ibid, s. 24.
[9] Ibid, s. 22-23.
[10] Ibid, s. 22,
[11] Svoboda - Žďár, s. 168. Zde příklad dispenzáře pro nemocné tuberkulosou ve Žďáru nad Sázavou z doby tzv. první republiky.
[12] Higgs, s. 39-40 a Mitton, s. 51 a 53. Pinker, s. 27 a 20.
[13] Williams, s. 31. Obdobou v Českých zemích byly třeba nemocnice (např. Vítkovická nebo Petřkovická) důlních společností v Ostravské uhelné pánvi.
[14] Je možné, že tyto dispensáře mohly někdy i tyto kluby a spolky provozovat.
[15] Higgs, s. 45.
[16] Řihák-Svépomocné spolky a Řihák-Pojištění.
[17] Higgs, s. 45.
[18] Ibid, s. 46.
[19] May, s. 53.
[20] Higgs, s. 17.
[21] Cherry.
[22] Higgs, s. 17 a Cherry. M. Higgss vychází z jedné z Cherryho prací.
[23] Cherry. Cherryho pojednání se těmito domy vůbec nezabývá.
[24] Ibid.
[25] Ibid. Výčet dobrovolných nemocnic uvedený před touto statistikou neobsahuje zmínku o rekonvalescentních domech a sanatoriích.
[26] Higgs, s. 17.
[27] Cherry, Higgs, s. 17 a Mitton, s. 39. Higgs a Mitton se ovšem ve svém porovnání mýlí a používají neúplné údaje.
[28] Mitton, s. 37.
[29] Higgs, s. 50.
[30] Mitton, s. 9.
[31] Cherry. Cherry cituje ze stejného pramene jako u počtu lůžek výše, z toho se dá také soudit, že je dost pravděpodobné, že počty lůžek v dobrovolných nemocnicích nezahrnují počty lůžek v rekonvalescentních domech.
[32] K vytěsňování a kvalitě viz dále.