Dobrovolné nemocnice, lékařská péče a stát ve viktoriánské Velké Británii (4/6)

Mises.cz: 12. ledna 2013, HynekRk, komentářů: 0

Špitály

Pokud však platí, že staří, neduživí nebo neléčitelní končili v nemocnicích veřejných chudobinců a separovaných nemocnicích těchto chudobinců, tak by se měla vzít do úvahy jiná soukromá charitativní aktivita - chudobince kombinované se starobinci (almshouse). Tyto sloužily k poskytování přístřeší pro přestárlé potřebné lidi a někdy byly také nazývány jako nemocnice či špitály (hospitals) [1]. Stanovit počty lůžek v těchto institucích je dost problematické (v současnosti na toto téma probíhá prý výzkum). Můžeme se pokusit pouze o hrubý odhad. Historik B. Howson uvádí, že (v Anglii) se zachovaly pro příští generace až 4 tisíce individuálních špitálů. Dnes jich je v užívání asi 2 tisíce s asi 20 až 25 tisíci bytovými jednotkami. Přičemž mnoho těchto jednotek bylo dříve příliš malých pro bydlení i jedné osoby, a tak byly spojeny ve větší bytové jednotky. Jiný zdroj uvádí, že dnes existuje ve Spojeném království asi 2,6 tisíce jednotek s asi 30 tisíci bytovými jednotkami a 36 tisíci obyvateli (1,2 obyvatele na jednotku). Viktoriánská éra byla poslední velkou periodou výstavby špitálů, na které se podíleli věřící i nevěřící filantropové [2]. Na jeden špitál dnes připadá tedy asi 10 až 12,5 bytové jednotky.

Pokud tedy vezmeme 4 tisíce špitálů (některé nemusely existovat současně, ale jiné se jistě nedochovaly, proto tyto skutečnosti zanedbáme, ostatně nic jiného nám ani nezbývá) a pokud budeme počítat konzervativně jen s 11 bytovými jednotkami na špitál, tak dojdeme k odhadu asi 44 tisíc bytových jednotek (obydlí) ve špitálech. Potíž je v tom, že každý špitál mohl mít obydlí pro různý počet lidí a i obsazenost těchto obydlí v jednom špitále mohla být různá (navíc i mezi badateli může být různé vnímání toho, co je jedna bytová jednotka). Beamsley Hospital u Skiptonu a Frieston Hospital v Kirkthorpe měly každý sedm samostatných pokojů pro 7 špitálníků [3]. Spenceho špitál v Carletonu-in-Craven měl 12 samostatných pokojů pro 18 penzistek [4]. Na jednotku zde tak připadalo 1,5 špitálnice. Cobham College v Cobhamu měla 20 pokojů pro 20 penzistů. Na jednotku zde tak připadal 1 špitálník. Whitgyftův špitál v Croydonu měl 9 domků pro 28 až 40 špitálníků. Tj. na jednotku zde připadalo 3 až více jak 4 špitálníků. Pro špitál Williama Turnera se uvádí, že většina ubytování byla pro jednotlivce, dále zde bylo několik nemovitostí pro páry a malý počet dvoulůžkových bytů [5]. V Geffryeho špitálu v londýnském Shoreditchu bylo 14 obydlí. V nich žilo kolísavé množství penzistů, ale špitál mohl ubytovat více než 50 lidí, ale většinou zde bylo mezi 40 a 50 lidmi [6]. Počítejme tedy s dvěma obyvateli na jednotku a dojdeme, že v Anglii existovalo asi 88 tisíc lůžek. Při 2,5 lidech by to bylo ale již 110 tisíc lůžek, při 1,5 člověku naopak jen 66 tisíc lůžek a při 1,2 člověku 52,8 tisíce lůžek. Stěží tedy můžeme říci něco, vyjma toho, že těchto lůžek byly desetitisíce.

Ne každý senior musel být neduživý, chronicky nemocný, ale i takoví se ve špitálech nacházeli. Stáří je obecně spojeno často s těmito problémy. Tyto špitály tak sloužily částečně i jako léčebny dlouhodobě nemocných a s nemocnicemi chudinského práva si tak v tomto ohledu přímo konkurovaly. Tedy vyjma infekčně nemocných, kteří nemocnice chudinského práva do vzniku veřejně placených infekčních nemocnic, a možná i pak, využívali. To dokládá i K. Halsam: „Nicméně, život musel být osamělou existencí po většinu času, zejména pro ty, kteří byly upoutáni na lůžko nebo byli neduživí.“ V případě Geffryeho špitálu mnoho seniorů bylo upoutaných na lůžko dlouho před tím, než zemřeli, ale: „Nicméně, jen v extrémních případech byl někdo odejit ze špitálu kvůli nemoci.“ [7] Matróna špitálu měla navštěvovat pravidelně nemocné a neduživé v jejich pokojích, pomáhat jim, poskytovat zaopatření a dohlížet na ošetřování nemocných a neduživých. Senioři se zde také měli dle jednoho z pravidel navzájem navštěvovat, asistovat si a být nápomocni a ten, kdo odmítl pomoci úsluhou nemocnému, měl být ze špitálu vyhoštěn [8]. Ve Forde’s Hospital v Coventry (bydleli zde páry i jednotlivci) měla být dle pravidel mezi špitálníky jedna žena kolem 40 let nebo mezi 40 a 50 lety a měla mimo jiné dohlížet na čistotu osob a domů, umývat špitálníky a pečovat o všechny nutné věci pro špitálníky apod. [9].

Ovšem zjistit, kolik zrovna bylo ve špitálech lidí, kteří špitály zrovna využívali v Anglii jako léčebny dlouhodobě nemocných, by bylo již čirým věštěním z koule a stěží to může být možné; lze jen říci, že šlo o tisíce, možná jeden nebo dva desetitisíce lidí, a možná i více. S Walesem o něco více. Vedle tohoto lze předpokládat, že fungovalo spolehnutí se na příbuzné a že řada přestárlých, neduživých a chronicky nemocných zůstala v domácí péči rodiny. Případně si rodina mohla někoho najmout na tuto péči či hlídání. Tato možnost byla přístupná i dost chudým lidem. Je třeba doloženo, že v případě malých dětí si jejich hlídání mohly za úplatu dovolit i chudé pracující ženy [10]. Samozřejmě tuto oblast jde stěží nějak statisticky podchytit. V Anglii samotné žilo dle statistik roku 1851 asi 1,2 milionu lidí starších 60 let (tehdy vysoký věk), roku 1881 skoro 1,8 milionu a roku 1891 2 miliony [11]. Pokud by z nich potřebovalo péči 20 %, tak by značná část z nich musela být umístěna v domácím ošetření. Při 10 % tak zhruba půlka. Ale to je jen hrubý odhad, pravdu stěží někdo zjistí.

Vytěsňování

Porovnání má i tu potíž, že díky efektu vytěsňování bude více veřejně poskytovaných lůžek znamenat tendenci k omezení počtu dobrovolně poskytovaných lůžek. Pokud veřejná autorita zdaňuje občany a pak poskytuje vybrané peníze chudým, povede to k tomu, že omezím nebo úplně zastavím svoji charitu ve prospěch těchto chudých. Je to docela logické, protože po obdržení pomoci už nebudou chudí již tolik potřební (budou chudí méně). To platí především tehdy, pokud přispívám na charitu z důvodu toho, že mám duševní užitek ze zlepšování postavení druhých, a možná pokud z toho mám jen radost [12]. Bude hrát důležitou roli i to, jak veřejná autorita svoji činnost prezentuje - např. glorifikace takové činnosti může mít větší dopad na vytěsňování. Pokud se však chci cítit lépe nebo hodlám za dary získat větší prestiž, budou dopady uvalených daní a sociálních dávek menší nebo žádné. Nicméně z kvalitativního hlediska je zřejmé, že lidé mají díky daním vybraným pro sociální účely nižší příjmy, a proto jim zbude méně peněz na krytí svých potřeb a tím i na charitu [13]. Stejně tak na zvýšení žádané produkce ekonomiky, což má také dopad na blahobyt, respektive chudobu.

Rozdílná kvalita péče

Existuje ještě jeden důvod, proč nemá smysl příliš porovnávat soukromé dobrovolné nemocnice s nemocnicemi v rámci chudinského práva. Ty druhé měly chmurnou atmosféru. V malých veřejných chudobincích byly budovy často špatně adaptované pro nemocné pacienty. V těchto nemocnicích byly na rozdíl od dobrovolných nemocnic lékaři placeni. L. Mitton přímo uvádí, že tyto nemocnice byly obávané (dreaded) [14]. H. Higgs uvádí, že „před reformami z 60. let 19. století tyto nemocnice, které byly částí veřejných chudobinců…, byly nehygienické a nezdravé a potřebné početní stavy personálu byly smutně neadekvátní k řádnému postarání o pacienty.“ [15] Tento neutěšený stav vedl k reformám, po kterých se stav zlepšil a po 60. letech se třeba některé z nejlepších nemocnic chudinského práva mohly rovnat konkurenčním dobrovolným institucím [16]. Jak ale bylo patrné výše, tak nemocnice chudinského práva a separované nemocnice téhož práva si s dobrovolnými institucemi moc nekonkurovaly, k roku 1911 bylo jen 76 (separovaných) obecných veřejných nemocnic chudinského práva oproti 554 dobrovolným obecným nemocnicím [17]. Zlepšení stavu krátce na to začalo lákat i ne-chudé občany, jejichž podíl na počtu pacientů byl zhruba třetinový. Roku 1883 přijaté rozhodnutí umožnilo legalizovat ne-chudé pacienty v londýnských nemocnicích chudinského práva [18]. Existence takového opatření si dle mého názoru vynucuje při porovnávání soukromých starobinců-chudobinců (almshouse) se separovanými nemocnicemi chudinského práva, tj. nemocnicemi sloužícími převážně přestárlým a chronickým pacientům, počet lůžek v těchto nemocnicích redukovat o třetinu [19]. Pokud tedy Cherry uvádí roku 1891 12 tisíc lůžek v těchto nemocnicích, tak by výsledný počet lůžek měl být zhruba 8 tisíc lůžek, za předpokladu, že se poměr jedné třetiny udržel i v tuto dobu [20]. V té době již působily veřejné infekční nemocnice, ale nějací infekčně nemocní i nadále některá lůžka využívali v nemocnicích chudinského práva (viz dále). Tudíž redukce bude o něco nižší. Počet lůžek přímo v neseparovaných nemocnicích veřejného práva pro přestárlé a chronicky nemocné tímto ovlivněn není, protože tyto sloužily i nadále jen chudým. Bohužel Cherry neuvádí údaje pro tyto za rok 1891.

Tím jsme však odbočili a musíme se vrátit opět k rozdílné kvalitě péče. M. Higgs uvádí, že ve 300 venkovských veřejných chudobincích (a tedy i jejich nemocnicích) byl ještě nedostatek chirurgického vybavení a základních lékařských zásob. Dalším problémem byl nedostatek sester trénovaných i jiných a třeba „v 90. letech 19. století ve východoanglických chudobincích bylo hlášeno, že ne zřídka jedna placená sestra má na starost 30 nebo 40 pacientů, a to znamená, že téměř vše pro nemocné museli dělat chudí chovanci. Ti nemohli nic získat, jestliže dělali své povinnosti dobře, nic ztratit, jestliže je dělali špatně… Většina z nich nebyla ochotná se příliš obtěžovat návštěvami bezmocných starých lidí, kteří potřebovali asistenci…“ (Zde se nabízí možnost srovnání s dříve uvedenými soukromými starobinci-chudobinci (almshouse).) Do roku 1901 jen pětina z venkovských nemocnic ustanovila vrchní sestru. [21]

Dále autorka uvádí, že pro většinu zřizovatelů veřejných nemocnic, kteří si přáli zaměstnávat trénované sestry, bylo rostoucím problémem přitáhnout kvalifikované zájemce. „Nemocnice veřejných chudobinců se nedaly příznivě srovnat s expandujícími dobrovolnými nemocnicemi, které nabízely vyšší platy, lepší pracovní podmínky, kvalitnější trénink a lepší ubytování.“ Teprve ke konci 19. století se začal zlepšovat trénink sester ve veřejných chudobincích a jejich ubytování. S. Cherry uvádí, že před druhou světovou válkou měly veřejné nemocnice dvě třetiny lůžek, ale jen třetinu lékařů a polovinu sester, a veřejný sektor se zmohl na jednu jedinou učící nemocnici [22]. Dobrovolné nemocnice se mohly pochlubit nejen více trénovanými a jinými sestrami a tím, že se některé z nich staly prestižními centry vědy, ale i třeba čistotou a úhledností, obrazy, květinami atp. [23] Co tedy z této kapitoly plyne? Veřejné autority se vydaly na rozdíl od dobrovolných nemocnic převážně cestou upřednostňování kvantity před kvalitou. Na takovéto rozhodnutí (a spíše opačné rozhodnutí dobrovolných nemocnic: preference kvality před kvantitou, pokud jde o v nemocnici hospitalizované pacienty) jistě měl vliv i stav blahobytu společnosti, ten sice nebývale rostl, ale nedosahoval nijak vysoké úrovně.

[1] Hallet, s. 4-5. Termín špitál je známý i v Českých zemích, k nejznámějším zde patří špitál v Kuksu u Dvora Králové.
[2] Howson, s. 77, 65 a 59. Bytové jednotky byly malé z pohledu současných standardů. Vedle toho kolem roku 1850 působilo několik malých charit pro nevyléčitelně nemocné napříč zemí, šlo třeba o azyl ve (skotském) Leithu a bylo i několik míst v obecných nemocnicích, které byly pro nevyléčitelné nemocné. V Londýně existovala jedna menší nemocnice pro tyto případy (Higgs, s. 19-20). Situace byla tedy velmi pestrá. Dnešní údaje za Spojené království viz What are Almshouses?.
[3] Ibid, s. 107
[4] Ibid, s. 98 a The Ancient Parish of Carleton in Craven
[5] Colleges, s. 231-232, anglická Wikipedie, heslo „Croydon“ a Croydon, s. 205-217, Sir William Turners Almshouses.
[6] Haslam, s. 12 a 14.
[7] Ibid, s. 47-8. Otázkou je, zda se to týkalo i infekčně nemocných jedinců. Uvedený příklad odchodu ze špitálu se týkal šílenství.
[8] Ibid, s. 16 a 21.
[9] Howson, s. 101.
[10] Newby, s. 143. K podobnému viz i dále.
[11] Redistricted Age & Sex Structure (Table view).
[12] Někdo může mít radost i z toho, že čím vyšší daně platí, tím více může z nich jít alespoň teoreticky na chudé.
[13] Srovnej s Řihák-Vzdělání.
[14] Mitton, s. 37 a 5.
[15] Higgs, s. 28. Podobně Mitton, s. 39. Za špatnou hygienu mohli částečně i sami pacienti.
[16] Ibid, s. 30.
[17] Cherry.
[18] Mitton, s. 39. Autorovi se nepodařilo zjistit, zda tito pacienti platili za služby nemocnic a zda praxe jejich přijímání byla v podstatě nějakou dobu nelegální.
[19] Případného porovnání dobrovolných nemocnic s veřejnými nemocnicemi se tato skutečnost nedotýká, protože i dobrovolné nemocnice ošetřovaly bohatší pacienty a některé mohly být i placené. Obecné veřejné nemocnice se začaly objevovat ke konci 19. století.
[20] Údaje o lůžcích z Cherry.
[21] Higgs, s. 31.
[22] Ibid, s. 139 a Cherry. Ve výuce tedy stál veřejný sektor minimálně částečně na výsledcích soukromého sektoru. Nicméně počty lékařů a sester nelze u různých druhů nemocnic považovat za totožný.
[23] Mitton, s. 23.