Dobrovolné nemocnice, lékařská péče a stát ve viktoriánské Velké Británii (5/6)

Mises.cz: 19. ledna 2013, HynekRk, komentářů: 0

Ústavy pro duševně choré

Ústavy pro duševně choré (asylum) byly dle L. Mitton prvními veřejnými nemocnicemi vůbec. Autorka však dále uvádí, že existovalo mnoho soukromých ústavů pro duševně choré (madhouse) založených v 18. století, které byly založeny za účelem dosažení zisku a v kterých byly žalostné podmínky [1]. Poněkud jiný obraz podává M. Higgs, která uvádí, že v roce 1800 byla většina duševně chorých umístěna v soukromých ústavech založených za účelem zisku. V roce 1850 více než polovina (v ústavech) zavřených duševně chorých byla v soukromých institucích, některých dobrých, některých špatných a některých průměrných. Od roku 1774 byly tyto ústavy licencovány [2]. V roce 1885 bylo z přinejmenším 30 tisíc imbecilů a idiotů v Anglii a Walesu umístěna většina ve veřejných chudobincích chudinského práva [3]. Opět je však vysoce pravděpodobné, že celá řada duševně nemocných byla „hospitalizována“ doma rodinou a unikala statistikám, i když zvětšující se možnosti pro umístění duševně nemocných jinam tyto počty musely omezovat. Někteří nebezpeční duševně choří pobývali jistě i ve vězení. Ve Walesu bylo také běžné, že idioti a duševně choří byli necháváni u příbuzných nebo u jiných osob, většinou rolníků nebo malých farmářů, za určitý příspěvek. V reportu z roku 1844 komisaři naznačili, že někteří rodiče byli neochotní vzdělávat své děti a vydávali je za imbecily, aby dosáhli na tyto příspěvky, které byly vypláceny (civilní) farností [4].

A. Roberts uvádí ve svém souhrnu a analýze k regulaci ústavů pro duševně choré v Anglii a Walesu známé pod názvem Madhouses Act 1774 (platný v podstatě do roku 1828), že „nikdo licencovaný neměl být oprávněn mít více než jeden dům nebo pokračovat v platnosti déle než jeden rok.“ (Tím bylo myšleno, že licence platila jen jeden rok). Dále: „Každý žádající měl zaplatit sekretáři buď 10 liber za dům s do deseti duševně chorými, nebo 15 liber za dům s více jak deseti [duševně chorými, pozn. autora].“ Navíc platil za kolek a 7/8 pence sekretáři za jeho poplatek.“ [5] Držitel licencovaného ústavu v Londýně musel také informovat sekretáře o nově příchozích pacientech [6]. Ústavy v hrabství měly být licencovány lokálními smírčími soudy a poplatky měly být stejné [7]. Navíc držitel ústavu musel složit zálohu 100 liber [8].

Následující rozhodnutí Madhouses Act 1828 (sekce 19) znovu opakovalo požadavek, že nikdo licencovaný nebude mít více než jeden dům. Licence byla dle téhož aktu a aktu z roku 1832 platná maximálně 13 kalendářních měsíců. Dále: „Maximální množství chudých a ne-chudých pacientů, které mohlo být přijmuto do domu, bylo uvedeno na licenci.“ Dle sekce 16 aktu z roku 1828 a sekce 18 aktu z roku 1832: „Poplatek byl určen na 10/- pencí pro ne-chudého a 2/6 pence pro chudého (ale minimální poplatek byl 15 liber za licenci).“ Dle sekce 16 aktu z roku 1828 a sekce 19 aktu z roku 1832: „Navíc 10/- pence stál kolek.“ [9] Rozhodnutí z roku 1890 („Lunacy Act 1890“) uvádělo, že nebudou udělovány žádné nové licence, s výjimkou, kdy existující dům bude přemístěn nebo rozdělen a licencovací autority mohou udělit licenci nebo relicencovat, jen budou-li spokojeny s tím, že dům bude po všech stránkách dobře proveden držitelem licence [10]. Rozhodnutí z let 1828 a 1838 se vztahovala jen na Anglii [11].

Popis těchto regulací není možné považovat za vyčerpávající. Regulace byly představeny (alespoň formálně) z důvodu snahy zlepšit poměry v soukromých ústavech. V době průmyslové revoluce, a tedy v době vydání rozhodnutí z roku 1774, byly platy nekvalifikovaných pracovníků 1 až 2 pence za hodinu, týdenní mzda od 7 šilinků a 6 pencí do 10 šilinků byla běžnou (při 45 týdnech práce to bylo 17 až 22,5 liber za rok), 15 šilinků (34 liber za rok) byla mzda dobrá [12]. Cena licence tedy byla na tehdejší dobu značná, nemluvě o 100librové záloze, kde se již jednalo o částku pro většinu lidí nepředstavitelnou. M. N. Rothbard uvádí, že poplatek za licenci představuje překážku pro vstup do podnikání pro ty, co mají malý vstupní kapitál. To vše vede k větší rigidnosti, neefektivnosti a k nedostatkům v přizpůsobování se změnám v požadavcích spotřebitelů. Také může dojít ke zneužití licencování již licencovanými podnikateli, pokud se těmto podnikatelům podaří ovládnout proces licencování. Licence nemusí nutně vést přímo k dosažení monopolní (restriktivní) ceny [13]. Je tedy zřejmé, že uvedené licencování omezovalo vstup pro ty, co měli malý kapitál, a penalizovalo menší provozovatele těchto ústavů více než větší provozovatele. Pokud měl někdo 50 pacientů, platil dle aktu z roku 1774 0,3 libry - tj. 6 šilinků za pacienta. Pokud měl někdo 10 pacientů, platil 1 libru - tj. 20 šilinků na pacienta, pokud měl 12 pacientů, tak platil dokonce 1,25 libry - tj. 25 šilinků za pacienta. Ani akty z roku 1828 a 1832 nepřinesly v tomto směru zlepšení, protože byla zároveň stanovena minimální platba na 15 liber bez ohledu na počet pacientů.

Z toho by se dalo soudit, že to mohli být velcí provozovatelé, kteří o regulaci usilovali. Zároveň je patrné, že muselo dojít k určitému ustavení restrikcionistické ceny, a to díky omezení „jeden provozovatel, jedna licence a jeden dům“. Velikost domu nemohla být nekonečná, existovala jistě nějaká optimální velikost daného ústavu. Toto se asi dalo částečně obejít za cenu zvýšení nákladů (platba další licence a náklady na vyjednávání) přibráním další osoby do podnikání. Otázkou je, jak v takové alianci na dobré slovo mohly být vymáhány závazky, podnikání totiž nebylo společné, ale každý účastník byl z hlediska práva nezávislý. Pravděpodobně se mohlo jednat nanejvýš o situaci, která je podobná půjčce kapitálu. Zároveň opatření nutilo hledat pozemky v odlehlejších, a tedy cenově příznivějších oblastech, tak aby mohl být dům co největší. Tím se ovšem chovanci vzdalovali svým rodinám. Ovšem později neměly být dokonce žádné nové licence udělovány (s drobnou výjimkou) a licence tak omezovaly absolutní počet soukromých ústavů. Pokud licencování „blázinců“ shrneme, tak taková omezování musela vést k větší rigidnosti, neefektivnosti a k nedostatkům v přizpůsobování se poptávce a i k vyšší ceně, což muselo nejvíce dopadnout zejména na chudší část populace. Zakládání veřejných ústavů pro duševně choré se tak muselo jevit jako urgentnější než bez existence těchto omezení.

Ve Skotsku byla situace poněkud jiná, nacházelo se zde totiž sedm velkých dobrovolných ústavů pro duševně choré „Royal Mental Asylum“, v kterých pobývali hlavně privátní pacienti a síť soukromých nemocnic pro duševně choré s průměrně 25 pacienty a čtvrtinovým podílem na duševně nemocných pacientech ve Skotsku. Z důvodů nespokojenosti královských komisařů (ústavy ale byly regulovány třeba rozhodnutím z roku 1815), kteří zjistili známky zanedbání, nesprávnou léčbu, hrabivost a kritizovali i svazování a omezování duševně nemocných hlavně během transportu do ústavů, byly od roku 1863 zřizovány veřejné ústavy pro duševně choré [14]. Co se týká pacientů, tak privátní pacienti představovali platící pacienty. Dobrovolné ústavy však přijímaly i chudé pacienty. „The Montrose Lunatic Asylum, Infirmary and Dispensary“ založené roku 1781 přijímalo privátní i chudé pacienty a „Murray Royal Hospital“ (založena 1809) byla založena na charitě [15]. Jak je patrné, tak podíl veřejného sektoru byl v případě péče o duševně choré, idioty a imbecily dost významný, ale i dobrovolná péče a trh zde hrály významnou roli, a to i přesto, že regulace omezovaly nabídku této péče pro potřebné.

Infekční nemocnice

Největší význam měl veřejný sektor v případě infekčních nemocnic. Vyjma Skotska, kde měly dobrovolné nemocnice separátní oddělení pro horečkové případy a případy neštovic a přijímaly tak i pacienty s infekčním onemocněním [16], byly hlavní parketou veřejného sektoru infekční nemocnice. Takové nemocnice byly provozovány v rámci veřejných chudobinců chudinského práva anebo jako veřejné nemocnice s tímto právem nesouvisející. V některých oblastech byli do nich přijímáni pacienti bez ohledu na jejich příjmy [17]. Provozovány byly na účet místních úřadů. Pro Anglii a Wales uvádí S. Cherry roku 1861 pět dobrovolných nemocnic pro infekční nemoci a žádnou veřejnou nemocnici. Roku 1911 však bylo již 53 dobrovolných infekčních nemocnic a 703 veřejných nemocnic [18]. Bohužel v té době byly místní úřady financovány z majetkových daní. V letech 1890 až 1900 tvořily majetkové daně 89 % lokálních daní [19]. Tyto daně měly na první pohled neviditelný dopad na kvalitu a dostupnost bydlení. Ekonomičtí historikové M. Ball a D. Sunderland docházejí k závěru, že „takové velké daňové břemeno přesto mělo významný utlumující dopad na trh s byty: omezující počet novostaveb a povzbuzující neprovádění oprav.“ Dle autorů byl podíl daně na nájmu pro pracující vrstvu v Londýně roku 1880 16 % a roku 1890 to bylo již 20 % [20]. Nešlo tedy o malou částku. Zájemci o bydlení byli majetkovými daněmi poškozeni a tato politika prohlubovala problém přeplňování bytů, které mělo za následek snadnější šíření infekcí, a tak i větší úmrtnost. Pravdou je, že veřejné školství spolykalo větší množství těchto prostředků. Na druhou stranu na chudé dopadaly i jiné daně, regulace a do určité doby i cla.

Spolehnutí na příbuzné a charita

Než přejdeme k závěru, tak je nutné se zmínit ještě o významu rodiny, přátel, spolupracovníků a charity v případě onemocnění. Toho jsme se již letmo dotkli, ale nyní uvedeme další fakta. M. Higgs uvádí, že v případě nemoci matky se o rodinu musel postarat otec, který však musel i nadále pracovat: „V tomto případě je pravděpodobné, že příbuzní a přátelé by byli povoláni k vypomáhání, pravděpodobně byla rodina rozdělena po nějaký čas, jestliže v ní bylo mnoho dětí k opečování.“ V případě nemoci hlavního živitele (většinou otce), jestliže takoví lidé chyběli, musela rodina zažádat o chudinské dávky.“ [21] Na základě toho je pravděpodobné, že výpomoc mohla nabýti někdy i finanční podoby. Jiný zdroj uvádí příklad spolupracovníků: „Často si pracující museli pomáhat navzájem. V jednom velkoskladu na prýmky (lace) v Nottinghamu komisaři zjistili, že kdykoliv nějaká dívka je nemocná a bez vlastních přátel, kteří by ji ošetřovali, její kolegyně sesbíraly peníze a zanechaly své práce, aby ji střídavě navštěvovaly dnem i nocí.“ [22] Z toho plyne, že člověk byl v té době více motivován dobře vycházet se svými příbuznými, přáteli a kolegy. To přispívalo ke kultivování vztahů mezi lidmi. Je důležité připomenout, že tehdejší omezování dětské práce a zavedení povinné školní docházky v letech 1870 až 1880 (a výše uvedené překážky) měly negativní dopad na schopnost samotných rodin se vypořádat se špatnou finanční situací v případě onemocnění hlavního živitele rodiny [23]. A měly i dopad na schopnost si zaplatit lékařskou péči nebo alespoň na její část přispět.

V tomto směru měla význam i charita. Obecné i specializované dobrovolné nemocnice začaly zjišťovat, že je pro zbídačelé, z léčení propuštěné pacienty nutná nějaká charita. Nemocnice zakládaly tzv. samaritánské fondy nebo společnosti (Samaritan Fund nebo Samaritan Society). První z nich vznikla již roku 1791 při „Londýnské nemocnici“. Tato společnost zajišťovala vedle rekonvalescenčního pobytu u moře nebo na venkově i léčebné prostředky, poskytovala šaty a peníze. Tento model byl následován dalšími londýnskými nemocnicemi a i jinde [24]. V Birminghamu se dávaly menší sumy peněz. V Aberdeenu se přispívalo hlavně chudým ženám na šaty, boty, jídlo a případně i na cestu vlakem. V Cardiffu se částečně nebo zcela hradily vedle poslání do rekonvalescenčních domů léčebné prostředky, brýle a případně i cesta domů. U sv. Marka v Londýně šlo třeba i o úhradu nájmu či péči o děti, tato nemocnice však spíše byla výjimkou. Jiné nemocnice měly vlastní fondy, často organizované na bázi dámské společnosti [25]. L. Mitton uvádí, že třeba v případě drahé diety byl chudý pacient poslán k dámě dobrovolnici, která byla v kontaktu s lokální charitou a mohla zajistit pacientovi speciální jídlo nebo návštěvu od místní nemocenské pomocné společnosti (sick-room aid society) a pečovatelky (health visitor) [26].

[1] Mitton, s. 45.
[2] Higgs, s. 41.
[3] Ibid, s. 99.
[4] Ibid, s. 91.
[5] Roberts, Licences, section 9 a 8. Ze zkoumaného materiálu není autorovi jasné, zda bylo prodloužení licence spojeno s nějakou platbou, anebo se platila daná částka každoročně znovu. 1774 Madhouse Act se vztahoval dle Summary of The 1828 and 1832 Madhouse Acts na Anglii a Wales - viz: Summary of The 1828 and 1832 Madhouse Acts, Geographical operation. Některé body v aktu se týkají pouze Londýna.
[6] Ibid, Admission Notice, section 21. Informování také něco stojí.
[7] Ibid, County Licences a County Licences, section 23. Dle Robertse zde však není zmínka o kolku a poplatku sekretáři.
[8] Ibid, Recognizance. Roberts zde uvádí i složitější interpretaci této povinnosti včetně ručitelů, to je však již mimo tento příspěvek.
[9] Summary of The 1828 and 1832 Madhouse Acts, Licences and Licence fee scaled to number of patients. O záloze 100 liber zkoumaný dokument nic neříká. Nevybíral se již poplatek pro úředníka (sekretáře) (Ibid, 1828 Madhouse Act section 7 + 1832 Madhouse Act section 6).
[10] Ibid, Licensing.
[11] Ibid.
[12] Downs, s. 48-49.
[13] Rothbard, s. 123-125.
[14] Higgs, s. 42-43. Vzhledem k výše uvedeným charakteristikám veřejných nemocnic je otázkou, zda si duševně ochořelí lidé pomohli, ale o tom zkoumané prameny nic neříkají.
[15] Royal Asylum of Montrose Patients a Murray Royal Hospital.
[16] Higgs, s. 10.
[17] Mitton, s. 41. Systém veřejných chudobinců chudinského práva byl financován z místních daní.
[18] Cherry. Dále existovalo 53 veřejných a dobrovolných nemocnic pro tuberkolosu.
[19] Ball, s. 165.
[20] Ball, s. 193. Autoři tvrdí, že podobný poměr existoval i jinde mimo Londýn.
[21] Higgs, s. 60.
[22] Newby, s. 61.
[23] Blíže viz Řihák, Soukromé školství.
[24] Higgs, s. 87.
[25] Ibid, s. 87 a 89.
[26] Mitton, s. 13.