Ekonomická kalkulace ve zdravotnictví

Mises.cz: 19. prosince 2015, Urza, komentářů: 20

Je tomu už více než rok, co se potýkám s nějakými trochu vážnějšími zdravotními problémy, jejichž symptomy sice doktoři dokáží mírnit, ale příčina jim zatím zůstává skryta, takže absolvuji jedno vyšetření za druhým; mám tedy bohužel tu pochybnou čest v podobě pravidelných setkání se socialistickým zdravotnictvím v jeho plné kráse. Nebojte, pointou článku není hate na doktory, neboť bych rád šel trochu hlouběji a zamyslel se nad podstatou některých problémů.

Dnes jsem absolvoval další z řady vyšetření, kterému předcházel můj telefonát do nemocnice, kde úkon provádějí, domluvili jsme se na půl deváté ráno; v 08:25 jsem tedy stanul na určeném místě, mnoho naštvaných lidí tam již čekalo a z jejich rozhovorů jsem pochopil, že věci nejdou podle plánu – nemocniční personál se dostal do skluzu. V 08:45 vyšla kyselá sestra, všechny nás obdařila úšklebkem a kohosi zavolala dovnitř; ačkoliv jsem tušil marnost svého počínání, zkusil jsem zjistit nějaké informace.
„Dobrý den, vidím, že tu máte nějaké zpoždění, byli jsme dohodnuti na půl devátou, mohu se, prosím, alespoň zeptat, v kolik se přibližně dostanu na řadu? Jsem objednaný na jméno Urza,“ zkouším milým hlasem, ačkoliv dohodnout si s někým schůzku, mít zpoždění a ani se neobtěžovat otevřít pusu, bych si v životě k zákazníkovi nedovolil.
„Prostě počkejte, až na vás přijde řada,“ odpoví bez pozdravu sestra hlasem tak zpruzeným, jak je to jen možné.
„Ta se zdá tak dlouhá, že by se mi možná vyplatilo odejít a přijít znovu, kdybyste mi řekla čas,“ opáčím už celkem otráveně.
„Milej pane, nejste tady sám, počkejte si jako všichni ostatní,“ utíná rozhovor dotyčná a přibouchává mi dveře před nosem.
Během čekání (na řadu jsem přišel něco po poledni) jsem z naštvaných rozhovorů dalších pacientů pochopil, že na místě existují čtyři způsoby, jak se na vyšetření dostat: objednat se telefonicky, domluvit se osobně se sestrou, zapsat se do jakéhosi pořadníku, nebo prostě nic neřešit, přijít a čekat. No a synchronizace těch čtyř front se prostě někdy povede lépe, jindy hůře; zjevně je to tam už takový folklor, že nikoho nenapadne brát termíny jako závazné, případně se čekajícím klientům omlouvat, nebo dokonce zvednout telefon a zavolat těm, na které mají telefonní číslo (mé měli), že dnes nemají chodit. Oni si přece počkají, případně mohou jít ke „konkurenci“, která je stejně státní (nebo nominálně soukromá, ale stejně povinně zapojená do toho příšerného státního systému zdravotnictví se všemi důsledky z toho plynoucími), takže to tam nebude lepší, navíc je to stejně jedno, protože využívat služeb lidé mohou, ale platit musejí.

Tato příhoda není nic objevného a věřím, že se s podobným jednáním v českém zdravotnictví již setkal snad každý; a vysvětlení? „No jo, není to vztah zákazníka s poskytovatelem, platy mají tabulkové, takže proč by se snažili, je jim to jedno,“ zazní typická odpověď většiny normálních lidí. Dobrá, jenže to je jen část pravdy; řekněme, že by došlo k nějaké geniální reformě a někdo jim dal (například finanční) motivaci se snažit (což je samo o sobě celkem sci-fi, ale předpokládejme to). Co by se změnilo? Zdravotní sestra v příběhu výše by mě možná pozdravila a chovala se slušně, třeba by se i omluvila za způsobené potíže. Někoho by možná trápily ty čtyři fronty objednávek (ty jsou jim teď naprosto ukradené), které je třeba nějak synchronizovat, jenže trápení nestačí; takže co s tím? Inu, dělat s tím lze celou spoustu věcí! Například CRM software by zajisté pomohl, nebo dokonce by mohlo existovat rozhraní pro obvodní doktory, kteří lidi často na vyšetření posílají, takže by je mohli objednat přímo; a to mě napadlo teď asi během minuty, rozhodně bude možných vylepšení daleko více. Jenže co? Stojí to peníze; ostatně i milá a usměvavá zdravotní sestra by měla na volném trhu práce vyšší hodnotu než zpruzená, nemluvě o možnosti najmout k sestrám ještě sekretářku na vyřizování administrativy, přičemž opět taková, která se bez problémů zorientuje v tom CRM, bude patrně dražší než ta, pro kterou je počítač nepřítel. Pointou je, že v podstatě každou službu je možné neustále zlepšovat ad absurdum, jenže to všechno stojí zdroje.

To lze lépe ilustrovat na příkladu odběrů krve, které jsem absolvoval letos již asi desetkrát; existuje takový velký formulář, na kterém jsou napsané všechny věci, které lze v krvi laboratorně zjišťovat, přičemž předpokládám, že čím více toho má laboratoř zjistit, tím je to dražší, ergo je celý problém řešený tak, že doktor zaškrtá vždy jen ta políčka, o která má zrovna zájem (takže laboratoř nedělá testů sto, ale třeba jen pět). Optimální z hlediska úspory nemocnice je tedy vylučovat jednotlivá podezření postupně a posílat pacienta na krev znovu a znovu (když se problém najde v prvních pěti testech, ušetřily se všechny ostatní; když se nenajde, holt se pokračuje dál). Z hlediska pacienta by samozřejmě bylo nejlepší zaškrtnout vše, takže by doktor rovnou viděl kompletní výsledky, čímž by se k cíli dopracoval rychleji a ušetřil pacientovi čas či trápení, ale bylo by to drahé (konkrétně v mém případě zjistili v září nějaký problém na základě toho, že jeden z doktorů vybral v daném formuláři políčka, která předtím devět měsíců nikdo nezaškrtl, ačkoliv jsem tam chodil prakticky co měsíc).

Zlepšovat je tedy možné prakticky každou službu, nicméně na úkor toho, že vynaložené prostředky budou chybět jinde, jelikož žijeme ve světě omezených zdrojů; cílem tedy není mít co nejkvalitnější zdravotnictví bez ohledu na cokoliv, nýbrž zjistit, co všechno se ještě vyplatí zlepšovat a co už nikoliv. V souvislosti s tím jsou úplně nesmyslné všechny fňuky na téma, kolik procent HDP dávají do zdravotnictví „vyspělé země“ a kolik ČR, protože to vážně není tak, že čím více, tím lépe, my prostě to optimum nejen neznáme, ale v současných podmínkách ani nemáme jak zjistit; proč ne? Inu, prostě a jednoduše proto, že ten problém je daleko komplexnější a přesahuje celé zdravotnictví; můžeme sice dojít k tomu, že v zemi X jsou lidé spokojenější se zdravotní péčí než v zemi Y, což může klidně souviset s tím, že v zemi X teče do zdravotnictví několikrát více peněz, jenže to nám neřekne vůbec nic o tom, kde je optimum, pouze že za více peněz lze pořídit více muziky, což ale platí i v jiných oborech, přičemž čím více peněz směřuje do zdravotnictví, tím méně jinam.

A i kdybychom to optimum znali, netušíme, jak ty zdroje rozdělit v rámci daného odvětví; ten výše zmiňovaný CRM software a personál, který jej umí obsluhovat, by něco stál, ale ušetřil by lidem čas v čekárnách, jenže dokud se to nezkusí, tak nevíme, kolik přesně, přičemž i kdybychom věděli, jsou tu stále náklady obětovaných příležitostí – je lepší ušetřit lidem čas v čekárnách (což opět není binární otázka, zda ušetřit, nebo neušetřit, ale jak moc a za jakou cenu), nebo vyvinout lepší anestetika a ušetřit jim bolest? A podobné otázky musíte řešit pro všechny myslitelné zdroje a srovnávat míru vstřícnosti personálu s dobou léčby každé nemoci, čistotu toalet s přehledností plánků nemocnice, chuť jídla v bufetu s vedlejšími účinky léků, kvalifikaci doktorů s kvalitou CRM systému a mraky dalších kombinací všeho možného a to se pořád bavíme jen o zdravotnictví; navíc jak chcete srovnávat míru zmírnění bolesti se schopnostmi řidiče sanitky? Zní to absurdně? Ono to také absurdní je, jenže tohle prostě centrálně řízené zdravotnictví obnáší!

Druhou cestou je samozřejmě nechat lidi platit za služby, které jim vyhovují, přičemž oni sami se budou rozhodovat, zda raději zaplatí tomu, u koho nestráví půl života v čekárně, nebo tomu, kdo automaticky testuje krev na vše hned při prvním odběru. Ani v tržním zdravotnictví samozřejmě nikdo dopředu nemůže vědět, co zákazníci chtějí; nicméně podnikatelé si to nějak tipnou (v čemž se nijak neliší od centrálních plánovačů) a sledují, co to udělá s tržbami (zde je zakopaný pes). I když zcela pomineme korupci, zákony na zakázku, praktiky VZP, nebo kdo je předsedou lékařské komory a budeme předpokládat, že všichni budou jednat jen s těmi nejlepšími úmysly, tak prostě když v našem současném zdravotnictví uděláte nějakou změnu či reformu, prostě nelze nijak zjistit, zda je to změna k lepšímu, nebo k horšímu. Respektive ono to bude vždy částečně k lepšímu a částečně k horšímu; tak třeba nainstalujete nějaký skvělý CRM software ve všech nemocnicích a na administrativu tam místo sester najmete sekretářky, čímž prakticky eliminujete fronty v čekárnách. Ale bylo to „dobré“? Inu, pro pracujícího zaneprázdněného člověka asi ano, pro nudícího se důchodce nejspíše moc ne (protože to prostě za ty peníze nestálo); nemluvě o tom, že krom stavů „nejsou fronty“ a „všude čekám jak debil celý den“ existuje ještě mnoho kompromisů, z nichž každý může být „ten správný“. Jenže reformátor je v tu chvíli úplně slepý, neboť poté, co zavede změnu, prostě nemá jak zjistit (až na extrémy, kdy to odhadne – například za něco utratí peníze a lidé jsou s tím pak ještě méně spokojeni než předtím), zda je nový stav lepší, nebo horší, než byl ten předchozí (přičemž je třeba stále započítávat náklady obětovaných příležitostí, tedy i když zvýší spokojenost pacientů s nějakým parametrem, nemusí to být ještě nutně výhra, protože cena za to mohla být tak vysoká, že by ji dobrovolně nezaplatili, což znamená, že jde o změnu k horšímu). Oproti tomu v tržním prostředí je to velice jednoduché: Jsou-li za tu změnu zákazníci ochotni dobrovolně zaplatit víc, než kolik stála, pak je to dobrá změna; v opačném případě nikoliv (zde se v podstatě jedná o signál, že utracených zdrojů si lidé činí více než toho, co za ně bylo pořízeno).

Prezentuji-li podobné názory doktorům a lidem, kteří se ve zdravotnictví pohybují, vždy přijde přibližně tento argument: „Ale co když někdo onemocní nemocí/utrpí úraz X? Léčba stojí Y peněz, tolik skoro nikdo nemá, takže budou umírat lidé.“ Fakt, že někdo vyřkne tento argument, znamená, že by se měl vrátit na začátek a přečíst si celý článek znovu, protože jej zjevně nepochopil. Stojí-li pojištění proti stavu X tolik peněz, že se jej dotyčnému nevyplatí uzavírat, pak to znamená, že podstoupit riziko je pro něj lepší volba než zaplatit, protože tyto zdroje by mu pak chyběly jinde. Výše uvedený argument se principiálně ničím neliší od: „Musíme věnovat 50 % bohatství světa na vytvoření léku proti smrtelné nemoci Z, která je zatím neléčitelná!“ A odpověď zní, že je to samozřejmě nesmysl, protože se to nevyplatí, neboť tím, že věnujeme 50 % všeho, co máme, sice třeba získáme lék proti Z, ale přijdeme o všechny úžasné věci, které jsme mohli mít místo toho. Jediný rozdíl, proč je na tom druhém příkladu vidět, jaký je to nesmysl, zatímco ten první argument někomu smysl dává, spočívá v tom, že ona neefektivita je v druhém případě zjevná od oka; ostatně kdybych za Y dosadil ne deset mega, ale třeba deset trilionů, každému by byla nesmyslnost takového počínání jasná. Proč to ale je tolik lidí schopno tvrdit, jde-li o „pouhé“ miliony? Je to jednoduché – prostě proto, že jim osobně ta částka přijde přijatelná a implicitně předpokládají, že to tak budou cítit i ti, kterých se to týká. Mohou nastat dvě možnoti: Buď mají pravdu a ostatní to skutečně uvidí stejně – a v tom případě je zřejmé, že daná léčba se bude konat i na volném trhu, protože proti stavu X bude existovat pojištění, které lidé budou normálně platit; nebo se mýlí a lidé o to zájem nemají – ale v takovém případě je dobře, že se tato léčba konat nebude, protože lidé si zjevně více přejí jiné věci, což není žádné nehumánní svinstvo, ale prostě rozdílné priority a omezené prostředky, nikdo snad nebude tvrdit, že máme zachraňovat každý život bez ohledu na cenu (už proto, že toto tvrzení není splnitelné, neboť záchrana některých životů stojí tolik zdrojů, kolik záchrana mnoha jiných); no a jediné, o čem se v takových případech vede diskuse, je míra, která je z principu subjektivní, jenže tržní zdravotnictví respektuje rozdílné míry různých jednotlivců, zatímco socialistické zdravotnictví nikoliv.

A proto je nejlepším způsobem, jak reformovat zdravotnictví, jeho úplná privatizace (samozřejmě s tím, že stát nechá občanům peníze, které nyní za zdravotnictví musejí platit), zdravotní pojišťovny konkurující si na volném trhu a ponechání zdraví každého z nás v jeho vlastních rukou; jedině tak lze totiž zjistit, jaký standard lidé skutečně chtějí a za co jsou ochotni platit. Smutné na tom celém je, že ačkoliv s principy v článku naznačenými mnoho lidí v obecné rovině souhlasí („vždyť to je přece jasné“), když přijde na věc, objeví se nějaký absurdně nesmyslný argument, kupříkladu: „To bychom se nedoplatili, zdravotní péče by byla jen pro ty nejbohatší.“ Ale co je tohle za logiku? I dnes platíme zdravotní péči a k tomu ještě celou tu armádu úředníků a politiků, byrokracii, korupci a neefektivitu; platit pouze za zdravotní péči by stálo pochopitelně méně, z čehož plyne, že by si polepšili nejen ti nejbohatší, ale rozhodně i ti průměrní a minimálně část chudých – jinými slovy by se snížil celkový potřebný objem peněz za stejnou péči… a chce snad někdo tvrdit, že tohle není žádoucí?