Pravda o švédském zdravotnictví

Mises.cz: 24. srpna 2013, Mises.org (přidal Jakub Skala), komentářů: 31

[Vyšlo na mises.org, autorem je Klaus Bernpaintner.]

Jako Švéd, který momentálně žije ve Spojených státech a který má zkušenost se švédským zdravotnickým systémem (Swedencare), musím odpovědět na falešné představy profesora Roberta H. Franka z jeho článku publikovaného v New York Times 15. června „Co nás může Švédsko naučit o Obamacare“.

Je překvapující číst něco tak odporujícího základním myšlenkám ekonomické teorie od profesora ekonomie. Ale ponechme teorii stranou, stačilo by, aby profesor Frank podnikl cestu do nejbližší veřejné pohotovosti, aby viděl svoje iluze nevratně roztříštěné. Skutečností je, že švédský zdravotní systém je dokonalou ilustrací tragédie centrálního plánování. Je drahé a – co hůře – zabíjí nevinné lidi.

Bezplatná univerzální zdravotní péče se objevila v padesátých letech jako součást sociálně demokratického projektu „Domov lidí“ (Folkhemmet). Tento obrovský projekt také zahrnoval vzdělání zdarma na všech úrovních, moderní bydlení pro chudé, povinné vládní důchodové plány a další. Předpokládejme k dobru jeho navrhovatelů, že někteří z nich skutečně měli dobré úmysly. Jako tolikrát však tyto úmysly vydláždily cestu do pekla.

Chvíli to trvalo, ale dnes už začíná být zřejmé i člověku z ulice, že každý aspekt tohoto projektu skončil katastrofou. Nemusí být schopen spojit si jednotlivé body, ale vidí, že systém rozhodně nefunguje tak, jak bylo slíbeno, a že se rapidně zhoršuje.

Před započetím tohoto utopického projektu mělo Švédsko jedny z absolutně nejnižších daní v civilizovaném světě a nepřekvapivě se řadilo mezi nejlepší země dle životní úrovně. Tento projekt změnil Švédsko v zemi s druhým nejvyšším zdaněním na světě (po Dánsku), obdobími výrazné inflace a stabilně uvadající ekonomikou.

Zdravotnictví není žádné ekonomické mystérium – je to jen další služba. Stejně jako ostatní může být adekvátně poskytována na volném trhu za dostupné ceny a se stále se zlepšující kvalitou. Ale stejně jako ostatní se porouchá ve chvíli, kdy na něj začnou sahat centrální plánovači, jako se tomu nyní stalo. Tvrdit, že „tržní selhání“ může za problémy ve zdravotnictví je stejné jako tvrdit, že může za selhání výroby chleba v sovětském Rusku.

Podívejme se, co se stalo, když bylo zdravotnictví poskytováno zdarma švédskou vládou (tj. daňovými poplatníky). Všimněte si, že totožné ekonomické principy a incentivy se objevují u jakékoliv služby, kterou se vláda rozhodne převzít a zdarma poskytovat. Stejné principy budou platit i pro Obamacare, ačkoliv s drobnými obměnami.

Nejprve se ve Švédsku mělo za to, že zdravotnictví zdarma je jen pro chudé. Nemělo ovlivňovat ty, kteří byli spokojeni se svým poskytovatelem zdravotní péče. Ale když vláda náhle nabídne alternativu zdarma, mnoho lidí opustí svoje soukromé lékaře a půjdou k těm veřejným zdarma. Veřejný sektor bude muset růst, zatímco soukromí lékaři budou ztrácet pacienty. Soukromí lékaři jsou poté nuceni buď začít pracovat pro veřejný systém, nebo opustit svoji profesi. Výsledkem je jeden velký veřejný monolit. Můžeme v tom nalézt výnosy z rozsahu, jak tvrdí profesor Frank? Možná. Ale pokud existují, budou převýšeny náklady a neefektivitami byrokracie, která nezbytně vzroste, aby spravovala systém.

Výsledky jsou jasně viditelné ve Švédsku. Zbylo jen velmi málo soukromých lékařů. Z těch, co zbyli, je většina součástí národního pojišťovacího systému. Došlo k ohromnému růstu byrokracie, která je potřebná k centrálnímu plánování veřejného a pseudo-soukromého zdravotnictví.

Když jdou Švédové jednou za čtyři roky k volbám, volí vlády na třech úrovních: národní, regionální (landsting) a komunální (kommun). Landsting je regionální vláda prostřední úrovně a je jich ve Švédsku dvacet. Landstingy se téměř zcela věnují správě veřejného zdravotnictví. Téměř vždy mají nedostatek zdrojů a pravidelně vytvářejí ztráty.

Výhodou systému volného trhu, jak jistě vážený profesor Frank ví, je, že nabídka a poptávka se setkávají, aby vytvořily ceny. Tyto ceny slouží jako signály lékařům a říkají jim, co jejich pacienti nejvíce potřebují a čeho si nejvíce cenní. Pokud by došlo k náhlému růstu poptávky po operacích srdce, cena této služby by ceteris paribus vzrostla. Lékaři by byli motivováni vyššími cenami k přesunu do toho odvětví, ve kterém mohou více vydělat. Více doktorů by provádělo operace srdce, kapacita pro tyto opera by rostla a zvýšená poptávka by byla uspokojena, takže cena by opět poklesla. Někteří lidé protestují a myslí si, že je nemorální, aby doktoři maximalizovali svoje zisky a měli se dobře na základě zdravotních problémů ostatních lidí. Ale proč by to mělo být více nemorální než činnost farmářů, kteří žijí z hladu ostatních lidí?

Systém volného trhu tedy systematicky alokuje kapacitu („nabídku“) a realokuje ji rychle, aby uspokojil potřeby pacientů („poptávku“). Díky konkurenci má navíc další výhodu ve formě neustálé snahy o nižší ceny a vyšší kvalitu. Tento princip je platný pro zdravotní služby stejně jako pro mobilní telefony a zahradnické služby.

Byrokracie veřejného zdravotnictví nemůže používat tržní ceny k alokování zdrojů. Musí používat jiné prostředky. Zaprvé se bude snažit plánovat podle očekávané poptávky. Pokusí se odhadnout počty zlomených nohou, operací srdce a transplantací ledvin v následujícím roce. Tyto odhady budou nezbytně špatné a způsobí nedostatky na jedněch místech a přebytky na jiných zároveň, což bude mít za následek lidské utrpení a ekonomické plýtvání.

Bez motivu zisku neexistuje motivace přizpůsobit se realitě, využívat drahé vybavení do optimální kapacity, zlepšovat úroveň služeb nebo chovat se k pacientům s úctou. Všechny změny pocházejí od plánovačů nahoře. Doktoři a sestry budou frustrováni, protože nemohou svobodně předvádět svoje dovednosti podle svých nejlepších schopností a pomáhat lidem tak, jak by si přáli. Mnoho z těch nejlepších si najde jiné pracovní obory.

Je nemožné to vyčíslit, ale je zřejmé, že úroveň energie ve zdravotních profesích je ve Švédsku ve srovnání se Spojenými státy nízká. Můžeme to vidět na několika úrovních od lékařů až ke studentům. Jeden můj kamarád, který studuje medicínu v Americe, strávil rok ve velké nemocnici v Švédsku. Byl v šoku, když zjistil, že studenti netráví žádný volný čas na operačním sále, jelikož nemají žádnou motivaci stát se těmi nejlepšími. Existují samozřejmě entuziasté, kteří milují stoji práci tak jako tak a odvádí skvělou práci, ale systém není tomuto přístupu nakloněn.

Plánování vždy selhává. Plánovači si uvědomí, že trh je jim nadřazený, ale nevycouvají. Místo toho se budou snažit napodobit trh použitím nových technik jako „New Public Management“, voucherový systém a „healthcare exchanges“. Výsledky těchto řešení jsou obvykle ještě hrozivější než přímé plánování. Aby mohly fungovat, budou muset redukovat každý zdravotní stav na kód, každého pacienta na identifikační číslo a každou proceduru na plánované (arbitrární) náklady a příjmy.

Nedávno bylo v jedněch velkých novinách odhaleno, že lékařům bylo řečeno, aby prioritizovali své pacienty v závislosti na jejich budoucí hodnotě jakožto daňových poplatníků. Staří lidé mají přirozeně jakožto daňoví poplatníci nízkou hodnotu, takže jim soukolí přiřadí nižší prioritu a mají menší šanci získat správnou léčbu. V soukromém zdravotnickém systému si můžete určit vlastní priority, můžete například prodat dům a utratit peníze za léčbu. V socializovaném systému je to někdo jiný, kdo určuje vaše priority.

Jak ale víme, každá centrálně naplánovaná činnost dá vzniknout pěti opačným a nezamýšleným reakcím, z nichž každá se setká s dalšími centrálně naplánovanými činnostmi. Nakonec skončíte s rozbitým systémem, jako je ten švédský, ve kterém jsou služby sice „zdarma“, ale nedostupné.

U nenaléhavých případů musíte ve Švédsku jít k veřejné „Healthcare Central“. To je vždy startovacím bodem pro všechny nemoci od chřipky až po nádor na mozku. Musíte jít do své přidělené Central, podle toho, ve které zdravotní čtvrti žijete. K lékařům se dostanete pouze skrze domluvenou schůzku. Obvykle mají každé ráno třicetiminutové okno, během kterého si můžete zavolat o jedno ze státem přidělených míst. Musíte zavolat brzo, jinak místa dojdou. Jen vzácně si můžete domluvit schůzku na ten samý den. Bude vám přidělen všeobecný lékař, pravděpodobně takový, kterého jste nikdy předtím nepotkali, který nejspíš nemluví plynně švédsky a který skoro jistě nenávidí svoji práci. Pokud máte vážný problém, budete teprve na startu cesty doporučování k odborníkům. Tento proces může trvat měsíce. Oproti tomu, co si myslí profesor Frank, toto není „požadovaná vlastnost“ systému, která zajišťuje maximální využití kapacit. Jde o nevyhnutelnou charakteristiku centrálního plánování analogickou k frontám na chleba, které nikdo nepovažuje za „požadovanou vlastnost“.

Zdravotnická „fronta na chleba“ je místo, kde lidé umírají. Pravidelně se stává, že ve chvíli, kdy se pacient konečně dostane k odborníkovi, jeho stav se zhorší natolik, že již nemůže být vyléčen. Často se také stává, že se ztrácí doporučení. Byrokracie vytváří netečné pracovníky, kteří se nestarají, odmítají udělat něco navíc a kteří nikdy nejsou zodpovědní za svoje selhání.

Pokud máte naléhavý problém, musíte jít na pohotovost v jedné z obrovských nemocnic sovětských rozměrů. Profesor Frank chválí tato monstrózní zařízení za poskytování „výnosů z rozsahu“. Stockholm měl dvě tyto obří nemocnice. V roce 2004 byly sloučeny do jedné pod dohledem jedné velké konzultační společnosti. Toto „sloučení“ skončilo samozřejmě neúspěchem, takže se již po mnoho let vedou diskuse o jejich opětovném rozdělení.

Z pohotovostí je úplně jiný zážitek. Pokud se nedusíte nebo vážně nekrvácíte, můžete očekávat, že doktora uvidíte tak za 5 až 7 hodin. Pro takto „vysokou“ úroveň služby můžete doufat, pouze pokud dorazíte v pracovní den a během pracovní doby. Po pracovní době nebo o víkendech je to horší. Doktoři jsou zpravidla zaneprázdněni vyplňováním formulářů pro centrální zdravotnické autority, vypisováním kódů do malých okýnek, aby vykázali provedené úkony, místo toho, aby ošetřovali pacienty. Vyskytly se případy, kdy pacienti viděli doktora hned, ale jsou vzácné.

Je důležité naplánovat si větší zdravotní problémy mimo červen, červenec a srpen, protože v letních měsících jsou nemocnice prakticky uzavřeny z důvodu dovolených.

Kvůli absenci ziskového motivu se nestaly služby zdarma jen špatnými, ale také velmi drahými. Jedna z velkých švédských bank (Swedbank) nedávno přišla se zprávou, že průměrně vydělávající člověk platí vládě 70 procent daň ze svého příjmu včetně toho velkého neviditelného kusu strhnutého rovnou z výplatní pásky. Jelikož bezplatné systémy se postupně stávají dražšími a vzhledem k tomu, že je nemožné kompenzovat tuto skutečnost neustále rostoucími daněmi, je každý rok více onemocnění klasifikováno jako život neohrožující a nejsou již dále kryty pojištěním.

V konečné fázi selhání centrálního plánování to plánovači jednoduše vzdají. Chtějí si nad celou záležitostí umýt ruce, a tak se rozhodnout službu „privatizovat“. V praxi to znamená, že prodají nemocnice za velmi výhodné ceny napojeným „podnikatelům“. Plánovači se promění v dohlížecí orgány a garanty kvality. To vytvoří vysoce chráněný „trh“, na kterém je od „podnikatelů“ vyžadováno pouze dodávání služeb vládní kvality za ceny určené tím, kolik by stejnou věc stálo udělat vládu. To samozřejmě vytváří permanentní zisky tak velké, že byste skrze ně mohly projet sanitkou, a neexistuje žádná konkurence, která by to zastavila.

Toto je obecný vzorec, který nevidíme jen ve zdravotnictví, ale i ve všech pseudo-privatizovaných a těžce regulovaných odvětvích, jako je školství, lékárenský prodej a péče o staré.

Když lidé zjistí, že jsou tyto enormní zisky odvedeny do daňových rájů, okamžitě požadují, aby byly zisky ve zdravotnictví zakázány a aby vláda znárodnila toto odvětví. A tím se kruh uzavírá.

Tento proces je zřejmý ve Švédsku, kde je nyní široký konsensus napříč politickým spektrem a mediálními odborníky, že zisky ve zdravotnictví, speciálně pak s fondy využívanými ke snižování daní, jsou nemorální a měly by být zakázány. Je pravděpodobné, že časem se tato legislativa uzákoní.

Trh se soukromou zdravotní péčí je ve Švédsku malý. Málo lidí si ho může dovolit, jelikož již zaplatí 70 % daň za všechny služby „zdarma“. Politici však mají soukromou zdravotní péči, zaplacenou přirozeně daňovým poplatníkem. Zřejmě se jedná o tak speciální osoby, že zdravotní systém, který navrhli pro ostatní, jim samým není dost dobrý.

Když jsem se přestěhoval do Spojených států, trvalo tři měsíce, než začalo platit naše zdravotní pojištění. Jeden ze členů naší rodiny si v tomto období zlomil nohu. Našli jsme „pětiminutovou kliniku“ vzdálenou třicet minut od domu, nechali nohu zrentgenovat, narovnat a zafixovat bez jakéhokoliv čekání – to vše za 200 dolarů. Takový typ služby ve Švédsku neexistuje. Příklad se zlomenou nohou ukazuje, jak trh, který zatím není státem totálně zničený, může vytvořit dostupné a kvalitní služby.

Důvodem, proč je americké zdravotnictví založené na pojištění tak drahé, je přísná regulace a napojení na podobně regulovaný pojišťovací průmysl. Obě odvětví jsou regulací dobře chráněna před konkurencí. Obamacare je učiní ještě dražšími, byrokratičtějšími a nedostupnějšími. Způsob, jak napravit americké zdravotnictví, je zbavit ho existujících centrálních plánovačů a regulátorů, ne přidávat mu tucty dalších.

Viděl jsem a žil jsem v budoucím americkém zdravotnictví. Nefunguje.