15.1 Dobrovolné nemocnice a jejich financování

Dnes se to zdá téměř neuvěřitelné, ale v minulosti byla Velká Británie zemí, která měla systém soukromých převážně charitativních nemocnic a jiné lékařské péče. Tento systém byl docela rozsáhlý a nevedl si na tehdejší dobu nějak špatně. V této kapitole si tuto historii přiblížíme. Okrajově se zde budeme zabývat i lékárnami a léky.

Počátky nemocnic

Až do doby vlády krále Jindřich VIII. v 16. století byly v Británii církevní nemocnice. Ovšem tento král si neliboval jen v popravách svých exmanželek, ale rozhodl se i odloučit Anglii od Říma a zároveň při té příležitosti zrušit kláštery a vylepšit tak královské finance. Tím však zanikly i tyto nemocnice. V samotné Anglii existovalo asi na 500 církevních nemocnic. [1]. Až pak v 18. století zažila Británie rostoucí počty zakládaných nemocnic pro potřebné. První takové nemocnice vznikly roku 1720 a 1729 ve Westminstru a Edinburghu [2]. Tyto tzv. dobrovolné nemocnice (voluntary nebo endowed hospitals) však byly založeny na sekulární basi a byly založeny na charitě. Tím se Británie odlišuje od situace v Českých zemích, kde kláštery nikdy zcela nezanikly a klášterní nemocnice působily až do 20. století [3]. Například v Londýně do začátku 19. století ošetřovaly dobrovolné nemocnice přes 20 tisíc pacientů za rok. Také ve Skotsku mnoho nemocnic mělo původ v 18. století. Ve Walesu až v raném 19. století. V půlce 19. století bylo těchto nemocnic v Británii kolem 250 [4].

Komu dobrovolné nemocnice sloužily a komu nesloužily

Nemocnice měly především sloužit lidem, kteří si nemohli dovolit zaplatit léčbu. Většina dobrovolných nemocnic byly tzv. obecné (general) nemocnice, ale později vznikly i jiné typy dobrovolných nemocnic. Do těchto nemocnic nebyly přijímány děti, nevyléčitelně nemocní, chronicky nemocní, lidé s infekčními nemocemi, duševně nemocní lidé a těhotné ženy [5]. Jiný zdroj uvádí, že nebyly přijímány těhotné ženy, děti pod 6 let, šílení, lidé s neštovicemi a pohlavními chorobami a jinými infekčními a horečnatými onemocněními. Mnohé nemocnice odmítaly chronické případy. Z počátku byli odmítání i lidé, kteří si mohli dovolit zaplatit za léčbu a v Anglii a Walesu i lidé pobírající podporu v rámci veřejného chudinského práva (Poor Law), které provozovalo vlastní nemocnice. A to zaprvé nemocnice (či spíše jen lůžka) přímo v rámci chudobinců (workhouse) a za druhé separované nemocnice chudinského práva od roku 1867.

Zpět ale k dobrovolným nemocnicím, tyto sloužily především chudým z měst a průmyslu (dále uvidíme, že to ovšem není tak docela pravda) [6]. Tj. zasloužilým nebo též poctivým chudým. Pokud použijeme rozdělení obyvatel filantropa Ch. Bootha, který ve své několika svazkové publikaci "Life and Labour of the People in London" rozdělil obyvatele Londýna do několika skupin A (nejchudší) až H (horní střední vrstva). Tak se mezi poctivé chudé neřadila jistě skupina A, která tvořila asi 0.9% obyvatel města a zahrnovala i polokriminální živly. Otázkou je skupina B (7,5% obyvatel města), do které již patřili lidé pracující, byť práce byla příležitostnější (v Londýně šlo převážně o pracovníky v docích, kde práce závisela na množství zboží k nakládce a vykládce, které mělo tendenci kolísat).

Neléčitelní pacienti a chroničtí pacienti (ti původně ovšem byly do dobrovolných nemocnic přijímáni) byli posíláni do nemocnic chudinského práva [7]. To se muselo týkat tedy i morálně pochybných (nezasloužilých) jedinců. Důvodem pro tato omezení byl fakt, že přijetím nevyléčitelných, chronicky nemocných a pacientů s infekcemi nebo duševními nemocemi nemohlo být nic získáno [8]. Důvod pro morálně pochybné jedince není uveden, ale téměř jistě nebylo cílem je za jejich chování odměňovat. Naproti tomu S. Cherry uvádí, že: „Chroničtí nemocní pacienti byli přijímáni pro vymezenou dobu léčení.“ A že z počátku byli někdy zřejmě přednostně přijímáni mužští živitelé rodin, zvláště v menších institucích v oblastech s těžkým průmyslem a těžbou [9]. Co se týká dětí tak se uvádí možnost přijmutí přidušeného dítěte, ale děti trpící infekčními anebo neléčitelnými nemocemi byly odmítáni právě kvůli neléčitelnosti anebo kvůli tomu, že omezené prostředky nestačily na dlouhodobou léčbu [10]. Historička M. Higgs uvádí, že lidé s infekcemi nebyli do nemocnic připouštěni kvůli neléčitelnosti infekcí a kvůli tomu, že hrozilo roznesení infekce. Výjimkou bylo Skotsko, kde byly tyto případy přijímány, a kde měly nemocnice separovaná oddělení pro případy neštovic a horečnatá onemocnění [11] Ve Skotsku ovšem bylo méně veřejných chudobinců (poorhousů) než chudobinců (workhouse) v Anglii a Walesu vzhledem k populaci [12], a to mohlo mít vzhledem k existenci vytěsňovacího efektu také vliv. Pojďme si nyní dobrovolné nemocnice blíže popsat.

Financování dobrovolných nemocnic

Jak bylo již uvedeno, tak dobrovolné nemocnice byly založeny na charitě [13]. “Musely generovat svůj příjem z množství různých zdrojů včetně regulérních příspěvků, kostelních sbírek, odkazů, ad hoc donací od jednotlivců a podnikání, a inscenováním charitativních zábav.” Některé z nemocnic (endowed hospitals) byly založeny na základě velkého odkazu, který pokud byl dobře investován, poskytoval pravidelný zdroj příjmů [14]. Ve viktoriánské době se prý snadněji získávaly prostředky pro děti a mládež než pro staré lidi, pro akutní než chronické nemoci, pro poctivé chudé než pro ostatní a pro fyzické než duševní poruchy [15]. Zřejmě v té době lidé více preferovali vkládat finanční prostředky spíše do charit zaměřených na nadějnější případy. Pokladník nemocnice mohl zvýšit příjem nemocnice poukazem na množství úspěšně ošetřených a vyléčených pacientů v lokálním tisku nebo ve výroční zprávě [16]. Tím promlouval do financování nemocnic i významný kvazi-tržní prvek – nemocnice se špatnými výsledky mohly získat jen omezenější prostředky. Nemocnice nebyly založeny za účelem dosažení zisku, ale dosažená ztráta měla vliv na další působení daných nemocnic v oboru poskytování zdravotní péče.

Vraťme se však ještě ke způsobu financování dobrovolných nemocnic. Historička M. Higgs uvádí příklad, kdy přispívala na nemocnici rejdařská firma, protože nemocnice poskytovala péči v případě nehod firemním zákazníkům a posádkám. [17]. Jiný zdroj uvádí, že nemocnice upozorňovala místní zaměstnavatele, že řádně ošetření zaměstnanci by byli dříve schopni znovu pracovat. V té době bylo poměrně dost úrazů na nechráněných strojích. Šlo o zlomeniny a vykloubení, a proto někteří zaměstnavatelé udělali s dobrovolnými nemocnicemi úmluvu o ošetřování (a doplňme i placení tohoto ošetřování) těchto případů [18]. Nemocnice využívaly také tzv. sobotní sbírky (Saturday fund). Příklad z Birminghamu uvádí, že na tuto sbírku přispívali dělníci. Sobotní sbírka se zde stala organizací, kterou dělníci i kontrolovali. Od 50. let 19. století byly podobné fondy zřizovány i v jiných městech [19]. Jiný zdroj uvádí, že mnoho dělníků dávalo penci týdně ve snaze přispět na udržení jejich nemocnice [20]. Přičemž dobrovolné nemocnice byly charitativní instituce zakládané právě pro takovéto případy, protože chudí dělníci si nemohli léčbu dovolit. Rostoucí bohatství společnosti však dovolovalo i nižším vrstvám obyvatelstva postupně za léčbu platit. Tím se otevíraly i dveře tržním vztahům v úzkém slova smyslu. To bylo posilováno ze strany zaměstnavatelů výše uvedenými dohodami s nemocnicemi. A také tím, že: „Každý pacient, který si to mohl dovolit, zaplatil pár pencí vůči nákladům na medicínu.“ Nemocnice totiž měly své výdejny léků. S. Cherry uvádí, některé nemocnice později zavedly přímé poplatky za léčbu [21].

Později se také objevovaly další zdroje financování dobrovolných nemocnic. Horní a střední vrstvy poptávaly služby domácího ošetřování trénovanými sestrami a nemocnice jim za úplatu vyhověly [22]. Pokrok v lékařské vědě způsobil i zájem "lepších" pacientů o léčbu přímo v nemocnicích místo doma: "V odpověď nemocnice zavedly placená lůžka pro lepší pacienty. Nepřekvapivě, platící pacienti obvykle měli soukromé pokoje a lepší standard bydlení." [23]. Toto také představovalo jistý přechod od čisté charity k tržním vztahům. S. Cherry uvádí, že: „Do roku 1900 fondy pracujících byly hlavním zdrojem příjmu nemocnic významně v oblastech s těžkým průmyslem, a byly doprovázeny požadavkem na participaci a i řízení nemocničního managamentu.“ [24].

Dobrovolné nemocnice se mohly dostat a dostávaly se do finančních problémů. Dva takové případy uvádí M. Higgs - jedna z nemocnic byla uzavřena a druhá dostala dotaci od místní (civilní) farní autority. M. Ball a D. Sunderland uvádějí pro Londýn, že v roce 1893 léčil městský dobrovolný sektor 1, 7 milionů pacientů a vytvářel deficit asi 4%, některé z hlavních nemocnic byly v těžkých finančních problémech, ale tyto problémy vyřešil King’s Fund ustavený roku 1897, který byl opět charitativní organizací [25]. Finanční potíže mohly být vyvolány znehodnocením odkazů a nemožností sehnat dostatečné množství financí vzhledem k provozovaným aktivitám. Jak bylo výše uvedeno, tak vliv mohla mít i špatná pověst nemocnice. Dále někdy mohla vést k problému zpronevěra. Oproti veřejným jmenovitě státním nemocnicím, zde tak byla jistá míra finanční nestability. To však bylo i určitou výhodou, protože kvůli velké decentralizaci systému nehrozil krach tohoto systému jako celku anebo vše zahrnující zavádění mylných znalostí. Autor také nikde ve zkoumaných pramenech nenašel informaci o hromadnějším krachu a uzavírání nemocnic [26].

Opak byl pravdou. Výhodou dobrovolného financování nemocnic a jejich vyšší nejistoty bylo také paradoxně to, že neomezovalo jistoty druhých. K tomu F. A. von Hayek uvádí: "...s každým udělením naprosté jistoty jedné skupině se zákonitě zvyšuje nejistota ostatních. Zaručíte-li někomu pevně stanovený díl koláče, který je proměnný, musí část ponechaná ostatním úměrně tomu podléhat větším výkyvům než celek." [27]. Tato skutečnost pak mohla příznivě působit na vznik dalších typů nemocnic - viz dále. Je nutné podotknout, že ani dnes není v rámci veřejných systémů zdravotní péče věnována pozornost všemu, a že zdravotní daň-pojištění nekryje veškeré výdaje obyvatel na zdravotní péči. U nás jde například o operace, které lze provést pouze za úhradu v zahraničí, podobně není téměř k ničemu současný systém, pokud člověk trpí suchostí očí anebo nízkým krevním tlakem. Výdaje s tímto spojené realizuje člověk až poté, co odvedl peníze na zdravotní daň - tj. v situaci, kdy se jeho jistota zmenšila [28].

Zpět k dobrovolným nemocnicím. Přirozeně poptávka po jejich službách v případě potřebných občanů nebyla určována žádnou cenou, což být ani u charity nemůže. Výsledkem byla vysoká poptávka po službách nemocnic. Zájemci o léčbu tak mohli být a bývali odmítnuti, když byla všechna lůžka obsazena [29]. L. Mitton uvádí, že prioritu měly nejhorší případy, ty byly přijímány ihned, protože na lůžka jinak existoval pořadník. Nemocnice se také musely bránit zneužívání jejich charitativních služeb pacienty, kteří si léčbu mohli dovolit (viz dále) [30]. Jak ještě uvidíme, tak jistou formou řešení bylo ošetřování spojené pouze s kontrolami v nemocnici v kombinaci s domácím klidem – tzv. ambulantní (out-patient) péče. M. Ball a D. Sunderland vidí jako nevýhodu londýnských nemocnic to, že byly umístěny všechny příliš v centru Londýna a tudíž pro lidi ze vzdálenějších míst Londýna byly obtížně dostupné. Situace byla nejhorší na jihu Londýna. Tam se na přelomu století nakonec přemístila „King’s College Hospitál“. Zároveň oba autoři upozorňují, že centrálnější poloha nemocnic měla výhodu jednak při získávání financí – maximalizace oblasti pro získávání donací a za druhé umožnila maximalizovat získávání neformálních informací o nových (medicínských) technikách, protože specializovaná lékařská a výzkumná centra a pomocné lékařské služby byly v centru  [31].